Лечение уреаплазменной инфекции мочеполовых путей | # 10/04 | Лечащий врач – профессиональное медицинское издание для врачей

Лечение уреаплазменной инфекции мочеполовых путей | # 10/04 | Лечащий врач – профессиональное медицинское издание для врачей

Лечение уреаплазменной инфекции урогенитального тракта

Инфекция уреаплазма классифицируется как ИППП лишь условно. Дело в том, что возбудителем в данном случае является Ureaplasma urealyticum из семейства микоплазм, который действительно может жить в половых путях и передавать

Инфекцию уреаплазмы можно отнести к инфекциям, передающимся половым путем, только условно. Дело в том, что возбудителем в данном случае является Ureaplasma urealyticum из семейства микоплазм, которые действительно могут жить в половых путях и передаются половым путем. Однако роль уреаплазм, как и других микоплазм, за исключением M. genitalium, в воспалительной реакции достаточно неоднозначна, по этой причине большинство авторов, особенно зарубежные, считают этот возбудитель условно-патогенным. А в международно признанном списке болезней МКБ-10 такое заболевание, как уреаплазмоз или уреаплазмозная инфекция, не перечислено. Между тем, многие исследователи приводят достаточно убедительные доказательства в пользу патогенности этой инфекции. Не так давно в Москве была защищена даже докторская диссертация, в которой автор отстаивал эту точку зрения.

В 1954 году Шеперд впервые обнаружил U. urealyticum в секретах, полученных от пациента с уретритом, и назвал его Т-микоплазмами (от английского слова крошечный). Уреаплазмы являются одними из самых мелких представителей бактериальной флоры, встречающейся в организме человека, и по типу жизнедеятельности классифицируются как внутриклеточные паразиты.

Известны два биовара уреаплазмы: Parvo и T960, которые делятся на 14 серотипов. Последние достижения молекулярной биологии в изучении ДНК и рибосомной РНК уреаплазм позволили некоторым авторам (F. Kong et al., 2000) отойти от классической классификации и разделить все уреаплазмы на два вида – Ureaplasma urealyticum (бывший биотип T960). и Ureaplasma parvum (бывший биотип Parvo).

Как уже было сказано выше, до сих пор не решен вопрос о роли уреаплазм в этиологии и патогенезе заболеваний мочеполовой системы. Они слишком распространены, и слишком часто эти микроорганизмы обнаруживаются у бессимптомных людей. Авторы, относящие уреаплазмы к обязательным возбудителям, считают, что они являются причиной уретрита, цервицита, простатита, послеродового эндометрита, пиелонефрита, бесплодия, различных патологий беременности (хориоамнионит) и плода (патология легких). Другие исследователи считают, что уреаплазмы являются частью условно-патогенной флоры мочеполовых путей и могут вызывать инфекционные и воспалительные заболевания мочеполовых органов только при определенных условиях (особенно в случае иммунодефицита) или в соответствующих микробных ассоциациях.

Уреаплазма мочеполовых путей среди сексуально активных людей колеблется от 10 до 80%. Уреаплазмы обычно встречаются у сексуально активных людей, и эти микробы чаще всего встречаются у людей, имеющих трех или более сексуальных партнеров. По данным F. Kong и соавт., Ureaplasma parvum выявляется у 81-87% пациентов, а Ureaplasma urealyticum – у 13-19%. Клиническая картина воспалительного процесса, при котором обнаруживаются уреаплазмы, не имеет патогномоничных симптомов.

Некоторые авторы утверждают, что уреаплазма часто является причиной неблагоприятных исходов беременности, повышая риск преждевременных родов и летальных исходов у детей с очень низкой массой тела при рождении.

Вопрос о влиянии уреаплазм на репродуктивную функцию человека остается открытым. С другой стороны, женское бесплодие может быть вызвано воспалительными процессами половых органов, вызванными уреаплазмами, что приводит к затрудненному прохождению яйцеклетки в полость матки. Мужское бесплодие может быть вызвано, во-первых, воспалительными процессами, а во-вторых, влиянием уреаплазм на сперматогенез. Адсорбция уреаплазм на поверхности сперматозоидов может изменить их подвижность, морфологию и хромосомный аппарат. Как и в случае большинства представителей условно-патогенной флоры, также в случае уреаплазм выделяют ряд факторов, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее важные из них – иммунные нарушения, изменение гормонального статуса, массовая колонизация и половой акт с другими бактериями. Все эти аспекты следует учитывать при выборе тактики. работа с такими пациентами.

Тестирование селекции на селективных средах. Этот тест позволяет выделить культуру в течение 3 дней и отделить уреаплазмы от других микоплазм. Материалом для исследования служат соскобы из мочеполовых путей и моча пациента. Этот метод позволяет определить чувствительность отдельных возбудителей к различным антибиотикам, что очень важно с учетом устойчивости к антибиотикам, которая часто присутствует сегодня. Специфика метода 100%. Этот метод используется для одновременного обнаружения Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.

Методы диагностики

    Обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР. Тест позволяет идентифицировать возбудителя в соскобах из мочеполовых путей и определять его видовую принадлежность в течение суток. Серологические исследования. Они позволяют определить наличие в крови антигенов и специфических антител к ним. Они могут быть полезны при рецидивах, осложнениях и бесплодии. Помимо проблемы патогенности уреаплазм, остается открытой необходимость устранения этих возбудителей из мочеполовых путей. Чаще всего авторы предлагают меры, направленные на уничтожение этих микроорганизмов, следует принимать при наличии у человека инфекционно-воспалительного процесса в месте их обнаружения (уретрит, простатит, цервицит, вагинит), а также при бесплодии, срывах беременности, тазовых заболеваниях. воспалительные заболевания, хориоамнионит, послеродовые лихорадочные состояния при наличии уреаплазм в урогенитальном тракте.

Этиотропное лечение уреаплазменной инфекции основано на применении антибактериальных препаратов разных групп. Активность противоинфекционных препаратов определяется минимальной подавляющей концентрацией (МСК) в тестах in vitro. Значения ПДК обычно коррелируют с клиническими результатами лечения. Хотя может показаться, что оптимальными препаратами должны быть антибиотики с самым низким ПДК, нельзя упускать из виду важность таких параметров, как биодоступность, способность генерировать высокие внутриклеточные и внутриклеточные концентрации, переносимость и соблюдение терапевтических рекомендаций.

Читайте также:  Аменорея - причины и современные методы лечения

Уреаплазмы устойчивы к β-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам), потому что они не имеют клеточной стенки, и к сульфаниламидам, потому что эти микроорганизмы не синтезируют кислоту. Антибактериальные средства, которые препятствуют синтезу белка и ДНК, т. е. обладают бактериостатическим действием, могут быть эффективными при лечении инфекции уреаплазмы. Это тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, левомицетин и некоторые другие (см. Таблицу 1).

Как видно из таблицы, доксициклин и кларитромицин имеют лучшие ПДК, а также обладают высокой активностью в отношении уреаплазм. Другие препараты селективны, и их выбор зависит от результатов микробиологических тестов.

Среди антибиотиков тетрациклинового ряда наиболее удобны доксициклин и миноциклин, которые, в отличие от других препаратов этой группы, можно применять 1-2 раза в день. Миноциклин в настоящее время не зарегистрирован в РФ.

Тетрациклины

В соответствии с рекомендациями 1998 г. и Федеральными рекомендациями по лекарственным средствам в случае уреаплазменной инфекции рекомендуется назначение доксициклина (unidox solutab, вибрамицин, лекарство). Препарат назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней. При первом приеме антибиотика доза обычно увеличивается вдвое. Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), доксициклин, наряду с эритромицином и офлоксацином, является препаратом выбора для лечения немелкоклеточного воспаления. уретра (NSCU). Менее удобен для пациента курс тетрациклина, который применяют в дозе 500 мг 4 раза в день в течение 7-10 дней.

Доксициклин используется в виде двух солей, в зависимости от того, используется ли антибиотик в капсулах или в порошке. Доксициклина гидрохлорид или гиклат используется в капсулах. Порошок для приготовления других пероральных форм представляет собой моногидрат доксициклина. Использование моногидратной соли вместо гидрохлорида устраняет эзофагит. Лекарственная форма солютаб наиболее удобна в применении.

Благодаря своим специфическим фармакокинетическим свойствам доксициклин переносится намного лучше, чем тетрациклин.

Хорошие результаты были получены при применении доксициклина у женщин, инфицированных различными микоплазмами (включая уреаплазмы) и страдающих бесплодием. или привычные сбои во время беременности. После очистки от микоплазм многие беременности заканчивались нормальными неосложненными родами в срок.

Однако следует отметить, что от 2 до 33% штаммов уреаплазмы могут быть устойчивы к тетрациклину. Другими существенными недостатками тетрациклинов являются противопоказания к их применению у беременных женщин и детей до 8 лет, высокая частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и фотосенсибилизация кожи во время их применения.

Среди макролидов предпочтительны азиды, линкозамины и стрептограмины, кларитромицин, джозамицин, азитромицин, мидекамицин и эритромицин.

Макролиды, линкозамины, стрептограмины

Как упоминалось выше, кларитромицин имеет лучший IPC из всех антибиотиков группы макролидов, который обладает всеми преимуществами современных антибиотиков этого класса: хорошей переносимостью, низкой частотой побочных эффектов и высокой комплаентностью.

Кларитромицин (клабакс, клацид) назначают в дозе 250 мг 2 раза в сутки, а в расширенной форме ЦП по 500 мг 1 раз в сутки в течение 7-14 дней.

Джозамицин (Вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Азитромицин (азитрал, сумамед, хемомицин) назначают в дозе 250 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или 1 г однократно.

Мидекамицин (макроен) – 400 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Эритромицин (эритромицин, эрифлюид) – по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Рокситромицин (роксид, рокситромицин, рулид) по 150 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Кларитромицин, вводимый перорально, в отличие от эритромицина, стабилен в кислой среде желудка и поэтому назначается независимо от приема пищи. Этот параметр также положительно влияет на биодоступность препарата. Период выведения основного вещества составляет примерно 3,5-4,5 часа, его метаболитов – 7,5-8,5 часа. Это приводит к быстрому, сильному и продолжительному эффекту кларитромицина по сравнению с эритромицином. Наиболее важным аспектом механизма действия кларитромицина, особенно важным при лечении инфекций уреаплазмы, является его высокая способность проникать в клетки. Препарат активно накапливается в лимфоцитах, лейкоцитах и ​​макрофагах, что обуславливает его высокую тканевую концентрацию в пораженных органах. Абсолютная биодоступность превышает 50%. Содержание в тканях обычно в несколько раз выше, чем в сыворотке крови. Кларитромицин является ингибитором размножения бактерий, что определяет его значительный постантибиотический эффект. Пока нет сообщений об устойчивости уреаплазм к кларитромицину.

Благодаря высокому МПК уреаплазмы практически устойчивы к линкозаминам – линкомицину и клиндамицину, а также к «старым» макролидам – ​​олеандомицину и спирамицину.

Азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и мидекамицин не следует назначать при беременности. При лечении беременных с инфекцией уреаплазмы рекомендуется применять эритромицин внутрь в дозе 500 мг каждые 6 часов в течение 7-10 дней. Было показано, что такое лечение снижает риск выкидыша, частоту самопроизвольных выкидышей и явления многоводия.

Читайте также:  Симптомы поражения седалищного нерва | Грамотное здоровье на ilive

Джозамицин также рекомендуется для лечения беременных. Он очень эффективен, не оказывает побочного действия на печень и не влияет на метаболизм других препаратов. Таким образом, действие джозамицинана естественную бактериальную флору не имеет значения.

У детей, рожденных внутриутробно инфицированными уреаплазмами, также проводится терапия эритромицином. Предпочтительно внутривенное, капельное введение препарата в дозе 20-40 мг на 1 кг массы тела.

Все виды микоплазм очень чувствительны к новым фторхинолонам, особенно к офлоксацину. Его лидирующее положение в этой группе обусловлено широким антимикробным спектром, высокой бактерицидной активностью, хорошими фармакокинетическими свойствами (быстрое всасывание, высокие концентрации препарата в тканях, клетках, жидкостях организма) и низкой токсичностью.

Фторхинолоны

Офлоксацин (заноцин, Офло, Тарицин) назначают в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, пефлоксацин в дозе 600 мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, моксифлоксацин (авелокс) в дозе 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Следует отметить, что исследования антибиотикочувствительности уреаплазм свидетельствуют об их частой резистентности к офлоксацину и другим фторхинолонам в клинической практике.

Как и в случае с тетрациклинами, препараты из этой группы не рекомендуются беременным женщинам и также вызывают фотосенсибилизацию.

Уреаплазмы умеренно чувствительны к аминогликозидам и левомицетину. Среди аминогликозидов наиболее эффективным является гентамицин, вводимый парентерально в дозе 40 мг каждые 8 ​​часов в течение 5 дней. Стрептомицин и канамицин практически неэффективны против инфекций уреаплазмы.

В последние годы как в нашей стране, так и за рубежом наблюдается рост микоплазм, генетически резистентных к тетрациклину (до 40%), эритромицину, спирамицину (до 30%) и ципрофлоксацину.

Для выбора подходящей схемы терапии в конкретных случаях рекомендуется лабораторное определение чувствительности изолированных культур уреаплазмы к различным антибиотикам. Однако многие авторы отмечают способность уреаплазм быстро приобретать устойчивость к антибактериальным агентам при их пассировании in vitro. Поэтому обязательно изучать свежевыделенные штаммы от больных. Другая трудность заключается в том, что чувствительность к антибиотикам in vitro не обязательно коррелирует с положительным эффектом in vivo. Это может быть связано с фармакокинетикой препаратов. Анализ исследований по лечению уреаплазменной инфекции показывает необычно большой разброс эффективности отдельных антибиотиков – от 40 до 100%. В независимых исследованиях эффективность того или иного антибиотика при уреаплазменной инфекции редко превышает 80%.

В некоторых случаях этиотропная терапия может быть частью комбинированной терапии, особенно иммунотропной терапии. Hadson MMT et al. (1998) сообщают о важности иммунного статуса пациента при уреаплазменной инфекции. Поскольку антибиотики, активные в отношении уреаплазмы, являются скорее бактериостатическими, чем бактерицидными, иммунный ответ пациента имеет решающее значение. Использование иммунотропной терапии может быть особенно важным, если хотя бы один курс антибактериальной терапии неэффективен.

Наши собственные исследования показали, что иммунотропная терапия особенно эффективна с иммуномаксом.

Этот препарат относится к группе иммуномодуляторов и показан для коррекции ослабленного иммунитета, лечения и профилактики вирусных и бактериальных инфекций.

При показаниях к комбинированному лечению уреаплазменной инфекции пациентам назначают антибиотик одновременно с внутримышечными инъекциями иммуномакса. Применяли Иммуномакс одновременно с 10-дневным стандартным курсом антибактериальной терапии доксициклином или кларитромицином в дозе 200 ЕД в 1, 3, 8 и 10 дни лечения. Инъекции производились один раз в сутки, сроком до 6 инъекций. У 20 из 23 (87%) пациентов не было уреаплазмы во время диагностики, которая проводилась через 2 недели после окончания лечения и через 3 месяца наблюдения.

Обобщая приведенные выше соображения, можно сделать вывод, что при лечении пациентов с уреаплазматической инфекцией предпочтение следует отдавать доксициклину из группы тетрациклинов, кларитромицину. из группы макролидов и джозамицина при беременности.

В случаях уреаплазменной инфекции, резистентной к стандартной этиотропной терапии, а также при рецидивирующих случаях этой инфекции наиболее эффективной комбинацией является использование антибиотиков в сочетании с иммунотропной терапией, что позволяет устранить возбудителя и избежать повторения инфекции.

М. А. Гомберг, M. D.

А. Соловьев М.
Д., ЦИКВИ, МГМСУ, Москва.
Гомберг М. А., М. Д., Соловьев А. М. Соловьев А. М., к. м.н.

Лечение уреаплазменной инфекции урогенитального тракта

Центральная клиническая больница Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва.
Лишь условно инфекция уреаплазма может быть классифицирована как передающаяся половым путем. Дело в том, что возбудителем данной инфекции является Ureaplasma urealyticum из семейства микоплазм, который действительно может жить в половых путях и передаваться при половом акте. Однако роль уреаплазм, как и других микоплазм, за исключением M. genitalium, в развитии воспалительной реакции достаточно неоднозначна, поэтому большинство авторов, особенно зарубежные, считают этот возбудитель условно-патогенным. А в международно признанном списке болезней МКБ-X такое заболевание, как «уреаплазмоз» или «уреаплазмозная инфекция» не перечислено. Между тем многие исследователи приводят достаточно убедительные доказательства в пользу патогенности этой инфекции. Не так давно в Москве была защищена даже докторская диссертация, в которой автор отстаивал эту точку зрения.

В 1954 году Шеперд впервые обнаружил U. urealyticum в выделениях у пациента с уретритом и назвал его Т-микоплазмами (от английского слова крошечный). Уреаплазмы являются одними из самых мелких представителей бактериальной флоры, обнаруживаемой у человека, и по жизнедеятельности относятся к внутриклеточным паразитам.

Читайте также:  Лечение простатита

Известны два биовара уреаплазмы: Parvo и T960, которые делятся на 14 серотипов. Последние достижения молекулярной биологии в изучении ДНК и рибосомной РНК уреаплазм позволили некоторым авторам (F. Kong et al., 2000) отойти от классической классификации и разделить все уреаплазмы на 2 вида – Ureaplasma urealyticum (бывший биотип T960). и Ureaplasma parvum (бывший биотип Parvo).

Как уже было сказано выше, до сих пор не решен вопрос о роли уреаплазм в этиологии и патогенезе заболеваний мочеполовой системы. Они слишком распространены, и слишком часто эти микроорганизмы обнаруживаются у бессимптомных людей. Авторы, относящие уреаплазмы к обязательным возбудителям, считают, что они являются причиной уретрита, цервицита, простатита, послеродового эндометрита, пиелонефрита, бесплодия, различных патологий беременности (хориоамнионит) и плода (патология легких). Другие исследователи считают, что уреаплазмы являются частью условно-патогенной флоры урогенитального тракта и могут вызывать инфекционные и воспалительные заболевания мочеполовых органов только при определенных условиях (особенно при иммунодефиците) или в соответствующих микробных ассоциациях.

Процент инфекций мочеполовой системы уреаплазмой среди сексуально активных людей колеблется от 10 до 80%. Уреаплазмы обычно встречаются у сексуально активных людей, и эти микробы чаще всего встречаются у людей, имеющих трех или более сексуальных партнеров. По данным F. Kong et al., Ureaplasma parvum выявляется у 81-87% пациентов, а Ureaplasma urealyticum – у 13-19%. Клиническая картина воспалительного процесса, при котором обнаруживаются уреаплазмы, не имеет патогномоничных симптомов.

Некоторые авторы утверждают, что уреаплазма часто является причиной неблагоприятных исходов беременности, увеличивая риск преждевременных родов и летальных исходов у детей с очень низкой массой тела при рождении.

Вопрос о влиянии уреаплазм на репродуктивную функцию человека остается открытым. С другой стороны, женское бесплодие может быть вызвано воспалительными процессами половых органов, вызванными уреаплазмами, что приводит к затрудненному прохождению плодного яйца. в полость матки. Мужское бесплодие может быть вызвано, во-первых, воспалительными процессами, а во-вторых, влиянием уреаплазм на сперматогенез. Адсорбция уреаплазм на поверхности сперматозоидов может изменить их подвижность, морфологию и хромосомный аппарат.

Как и у большинства представителей условно-патогенной флоры, в случае уреаплазм выделяют ряд факторов, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее важные из них – иммунные нарушения, изменение гормонального статуса, массовая колонизация и половой акт с другими бактериями. Все эти аспекты следует учитывать при выборе тактики ведения таких пациентов.

Методы диагностики

1. Исследование культуры в селективных средах. Этот тест позволяет выделить культуру патогена в течение 3 дней, а также отделить уреаплазмы от других микоплазм. Материалом исследования служат соскобы из мочеполовых путей и моча пациента. Этот метод позволяет определять чувствительность отдельных возбудителей к различным антибиотикам, что очень важно в условиях резистентности к антибиотикам, которая сегодня не редкость. Специфика метода 100%. Этот метод используется для одновременного обнаружения Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.

Обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР. Тест позволяет обнаружить возбудителя в соскобах из мочеполовых путей и определить его видовую принадлежность.

3. Серологическое исследование. Он позволяет узнать наличие в крови антигенов и специфических антител к ним. Они могут быть полезны при рецидивах, осложнениях и бесплодии.

Помимо проблемы патогенности уреаплазм, остается открытой необходимость устранения этих возбудителей из мочеполовых путей. Чаще всего авторы предлагают принять меры по устранению этих микроорганизмов при наличии у человека инфекционно-воспалительного процесса в месте их обнаружения (уретрит, простатит, цервицит, вагинит), а также при бесплодии, невынашивании беременности, тазовых заболеваниях. воспалительные заболевания, воспаление плодных оболочек, послеродовая лихорадка при наличии уреаплазм в мочеполовых путях.

Этиотропное лечение уреаплазменной инфекции основано на применении антибактериальных препаратов разных групп. Активность противоинфекционных препаратов определяется минимальной подавляющей концентрацией (МСК) в тестах in vitro. Значения ПДК обычно коррелируют с клиническими результатами лечения. Казалось бы, оптимальными препаратами должны быть антибиотики с самым низким ПДК, но нельзя упускать из виду важность таких параметров, как биодоступность, способность генерировать высокие внутриклеточные и внутриклеточные концентрации, толерантность и комплаентность.

Уреаплазмы устойчивы к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам), потому что они не имеют клеточной стенки, и к сульфаниламидам, потому что эти микроорганизмы не синтезируют кислоту. В принципе, антибактериальные средства, которые препятствуют синтезу белка и ДНК, т. е. обладают бактериостатическим действием, могут быть эффективными при лечении инфекции уреаплазмы. К ним относятся тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, левомицетин и другие (см. Таблицу 1).

Таблица 1.

Чувствительность мочеточников к различным антибактериальным средствам (ПДК в мкг / мл)

Оцените статью
Добавить комментарий